Kommunen hadde hverken bemanning eller alarmsystem som var tilpasset kvinnens behov, mener politiet.
Karasjok kommune er nå gitt et forelegg på 300.000 kroner for brudd på helsepersonelloven.
Kvinnen døde kort tid etter at hun hadde forlatt rommet sitt. Døren skulle vært låst. Ingen oppdaget at kvinnen gikk ut i 30 minusgrader, og alarmsystemet fanget det ikke opp.
Hun ble funnet død rett utenfor omsorgsboligen 3. januar i fjor.
– Påtalemyndigheten mener kommunen ikke organiserte tjenestene godt nok til at helsepersonellet kunne gi forsvarlig omsorg, sier fungerende påtaleleder Are Aarhus i en pressemelding.
– Politiets etterforskning viser at kvinnen ikke fikk et omsorgstilbud som var tilpasset behovene hennes. Hun ble plassert i en omsorgsbolig der verken bemanningen eller alarmsystemene var tilstrekkelig tilpasset situasjonen hennes, sier Aarhus.
Hendelsen i Karasjok var ikke den første i sitt slag.
I romjulen i 2024 kom 85 år gamle Anders Ole Eira seg ut av sin omsorgsbolig og ble liggende i snøen 30 meter fra utgangsdøren. Han ble funnet av noen som tilfeldigvis gikk forbi.
Bare en uke senere ble den eldre kvinnen funnet død samme sted.
Advarte kommunen
Den avdøde kvinnens datter Solfrid Skoglund sier til NRK at hun tok opp morens gjentatte rømninger fra omsorgsboligen flere ganger.
– Over flere år var hun urolig og gikk ut dørene, og dørene var ikke låst, sier Skoglund.
– Jeg uttrykte min bekymring for at min mor skulle gå ut og i verste fall fryse i hjel. For hun hadde flere rømningsforsøk etter at hun flyttet hjemmefra. Vi ser utfallet nå, da.
Hun er glad for politiets konklusjon om at Karasjoks svikt var straffbar.
– Man kan selvfølgelig diskutere om 300.000 er et for lite beløp. Jeg er mer opptatt av at det skal skje tiltak, at man prøver å gjøre noe med avvikene. For det var jo veldig mye avvik. Altså systemsvikt på alle nivåer og alle ledd, sier Skoglund.
– Jeg er veldig opptatt av at mor ikke døde forgjeves.
Skoglund sier hun ikke har fått noen beklagelse, ut over den som er kommet i mediene.
– Jeg kunne vel kanskje tenkt meg at de, når mamma døde, var raskt ute med å ta en telefon eller komme på besøk. Men det var ingen som ringte meg eller beklaget det. Så det synes jeg er veldig trist, sier Skoglund.
Innrømte svikt – godtar straffen
Karasjok kommune erkjente selv svikt på en rekke punkter kort tid etter den tragiske hendelsen.
Det var avdekket svikt i varslingssystemer, dørlåser, alarmer og interne rutiner, skrev kommunen i en pressemelding 30. januar i fjor.
– Vi kan med stor sannsynlighet anta at denne tragiske hendelsen kunne vært forhindret dersom døralarmer og varslingssystem hadde fungert etter sin hensikt, het det.
I dag sier kommunedirektør Rune Fjellheim til NRK at de vil vedta forelegget.
– Vi er glad for at politiet nå er ferdig med sin etterforskning, og vi registrerer resultatet deres, og at statsadvokaten har kommet med et forelegg, sier Fjellheim.
– Og det kommer vi til å akseptere. Vi anerkjenner at det ble begått feil, og at det var en tragisk hendelse der vi som kommune har et ansvar for at det ikke skal skje, sier Fjellheim.
Han legger til:
– Så er det jo gjort veldig mye i etterkant for å forebygge og sikre at sånt ikke skal skje.
Installerte døralarmer
Enhetsleder i helse og omsorg i Karasjok kommune, Berit Regine Laiti, forteller til NRK at de har gjort mange tiltak siden januar 2025.
– Etter den episoden innførte vi to nattevakter, så vi har en nattevakt på hvert hus, sier Laiti.
Hun trekker frem at de har gjort tiltak innen måten de tildeler omsorgsboliger på og gjort direkte endringer på arbeidsmåtene inne på skjermet avdeling og ved de ordinære omsorgsboligene.
– Vi har installert døralarmer på alle ytterdører.
Kommunen har også tatt i bruk flere apper som varsler når dører åpnes og overvåker om beboere går ut av sengen eller rommet på nattetid. Laiti forteller at de ansatte i tillegg fått mer opplæring, særlig knyttet mot de nye digitale løsningene.
Manglende opplæring
Politiet går nå nærmere i detaljer om hva som sviktet.
– Politiets etterforskning har avdekket manglende opplæring og etterlevelse ved bruk av velferdsteknologi som for eksempel alarmsystemer, samt utilstrekkelig dokumentasjon fra kommunens side når det gjelder tekniske problemer knyttet til alarmsystemer som kunne ha hindret uønsket vandring fra beboeren, opplyser Aarhus.
Forelegget er gitt etter ordre fra statsadvokaten.
Kommunen har en frist på 15 dager på å vurdere om forelegget vedtas eller ei.