I dagane før Linea Solheim Hjortland (14) døde vart ho vurdert av lege fire gongar, ved både Loddefjord legesenter og Bergen legevakt.
Ho døde av lungeemboli på Haukeland universitetssjukehus 30. september i fjor.
Helse Bergen varsla om hendinga. No har Statsforvaltaren konkludert.
Bergen legevakt og Loddefjord legesenter gav forsvarleg helsehjelp.
Statsforvaltaren legg vekt på at diagnosen lungeemboli er svært sjeldan.
– Så når vi vurderer situasjonen som var der og då. Så var det andre diagnosar som var meir sannsynlege, seier fylkeslege Kristin Cotta Schønberg i Statsforvaltaren.
Men det blir slått fast at Bergen legevakt braut varslingsplikta og plikta om å ivareta dei pårørande i etterkant.
Bergen legevakt seier til NRK at dei tek saka på alvor og har sett i gang med endring av rutinane.
Første møte med foreldra eit halvår seinare
Det var Helse Bergen som varsla Statens helsetilsyn om den tragiske hendinga, og Statsforvaltaren fekk saka overført for oppfølging.
– Vi har kome til at Bergen legevakt skulle ha varsla om den alvorlege hendinga til Statens helsetilsyn og difor braut varslingsplikta, skriv Statsforvaltaren på sine sider.
Bergen legevakt har også brote plikta til å ivareta og gi informasjon til dei pårørande etter ei alvorleg hending.
Statsforvaltaren trekk fram at det første møtet med pårørande først vart halde meir enn seks månader etter Linea døde.
– Det er svært kritikkverdig at Bergen legevakt ikkje tok direkte kontakt med dei pårørande for oppfølging i tida etter dødsfallet. Dette må dei ta til seg, og gjere noko med, seier fylkeslege Schønberg.
Foreldra melde legevakta til politiet
Linea sine foreldre, Sarah Solheim Hjortland og Tommy Hjortland, reagerte på korleis dei vart møtt av dei tilsette på Bergen legevakt.
Dei kalla behandlinga ei alvorleg svikt og melde legevakta til politiet.
Dagane før dødsfallet sleit Linea med pustevanskar.
Grunna ein historikk med angst, konkluderte fleire av legane med at plagene hennar var angstrelaterte og at ho hadde panikkanfall.
Ved det andre besøket på Bergen legevakt får Linea hjartestans og blir send til Haukeland, der ho dør to dagar seinare.
Foreldra meinte at helsepersonell burde gjort fleire fysiske undersøkingar.
– Ein skal jo både ha forsvarleg og omsorgsfull helsehjelp. Her føler vi at begge deler har svikta, sa Sarah Hjortland til NRK i fjor haust.
I januar i år la politiet vekk saka, då dei meinte det ikkje var grunnlag for vidare etterforsking.
Ber legevakta endre rutinane
Fylkeslegen er klar på at Bergen legevakt no må forbetre rutinane sine for både varsling og oppfølging av pårørande.
– Vi forventar at legevakta får på plass gode rutinar for dette.
Det blir ingen pålegg eller sanksjonar for legevakta. Schønberg meiner det er nok å forvente at leiinga følger dei gjeldande forskriftene.
– Det må dei få på plass no, utan at vi går inn og pålegg dei det.
Arild Iversen, medisinsk fagsjef hos Bergen legevakt, seier at arbeidet med forbetring av rutinar er sett i gang.
– Våre tankar går til Linea og hennar pårørande. Legevakta tek vurderingane frå Statsforvaltaren på alvor og rettar seg etter desse, skriv han til NRK.